脑垂体瘤

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口述过往病史,重疾险被合理拒赔 [复制链接]

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这是我在年的第77篇原创内容。

就医时咱们往往会夸大自己的身体问题,会提及很多年前的疾病和症状。

而那些投保前的疾病或症状描述往往会导致保险被拒赔!!

我已经不止一次遇到这样的理赔纠纷了,这类纠纷说简单也简单,但有些关键点甚至许多律师都不明白。下面详细和大家详细分享一个案例。

年1月,李某投保阳光人寿的臻欣终身重大疾病保险。

条款约定:“若被保险人在确诊首次患本合同约定的重大疾病......”

年12月,医院住院治疗,病例记载“主诉:体检发现垂体瘤5年,头晕1月余。现病史:患者5年前体检发现垂体瘤,当时无症状,未处理..."

年3月,李某申请理赔。

年4月,保险公司以李某本次出险不属于保险责任范围为由,作出拒赔通知书。

保险公司认为,

根据就医病案的描述,李某并非首次确诊“脑垂体瘤”,因而以不属于保险责任范围为由拒赔。

李某认为,

①病历的描述是医生的错误记载。

②若无其他确定性医疗确诊证据,仅凭本次就医病历无法证明被保险人投保前患有类似相关疾病。

一审二审法院认为,

李某没有证据可以证明病历属于笔误。李某在就医时自述“体检发现垂体瘤5年,可见其所患疾病并不属于首次确诊。最后判保险公司胜诉!

就医时口述过往病历,保险公司要么以“未如实告知”为由拒赔,要么以“不属于条款责任范围”为由拒赔。

这类纠纷的关键点从来都不是证明“医生笔误”!这是我们和保险公司的纠纷,何必把它变成我们和医生的纠纷呢?这也是上面这起案件败诉的原因之一。

首先就事实而言,我们要承认这是自己对过往疾病的描述错误,而不是医生的问题。最后就条款而言,我们可以从条款释义和提示说明义务出发去寻求突破口。

口述病历导致拒赔的案件非常多,往往需要抓住关键点才有理赔的机会!

以上,具体情况具体分析,有问题可以留言。

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