保险诉讼案例被保险人未选择指定的治疗 [复制链接]

被保险人未选择指定的治疗方式是否应得到赔偿

北京市第四中级人民法院

（）京04民终第号民事判决书

案情简介

年3月24日，王某作为投保人和被保险人在某保险公司购买两全保险和附加提前给付重大疾病保险，主险和附加险保险金额均为22万元，保险期间为终身。附加险约定，被保险人患任何一种附加险所列轻症疾病，保险公司给付附加险保险金额20%的轻症疾病保险金。年2月2日，医院确诊为脑垂体瘤，该症属保险合同约定的轻症疾病为由，要求保险公司给付轻症疾病保险金元，并豁免该保险合同项下主险和附加险的续期保险费。某保险公司以王某未达到疾病标准为由拒赔后，王某诉至法院。判决文书

上诉人（原审原告）：王某，女，生于年5月14日，汉族。被上诉人（原审被告）：某保险公司。上诉人王某因与被上诉人某保险公司人身保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院（）京民初号民事判决，向本院提起上诉。本院于年9月5日立案后，依法组成合议庭，因没有新的事实、证据和理由，故不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

王某上诉请求：请求撤销（）京民初号民事判决，依法改判支持王某的原审诉讼请求。

事实和理由：一、本案格式合同轻症脑垂体瘤条款中列写“并实际接受了手术或放射性治疗”以限定治疗方式，免除保险责任条款。该条款无效，一审法院没有予以认定是错误的。某保险公司制定的重大疾病保险格式条款第9.5.6中关于“并实际接受了手术或放射性治疗”的规定不属于对疾病症状，病情程度的解释和描述，是对王某患病时治疗方式的限定，该条款不符合医疗规律，违背保险合同签订的目的，违背了《中华人民共和国保险法》第十九条约定，应认定该条款无效。二、王某病症达到诊断为一种轻症的标准，符合保险合同保险范围。某保险公司认可王某患脑垂体瘤，合同中对脑垂体瘤又没有约定其他病状程度条款。手术治疗或放射治疗与病情程度无关，用药物治疗与病情程度也无关。病重，甚至达到生命垂危患者不一定选择实施手术或放射性治疗。医院建议的方案，抑或是王某自主选择的方案，均是王某根据自身病情作出的认为最佳方案的选择。王某治疗疾病不会考虑保险利益，不会为了获取保险利益选择手术治疗或放射性治疗方式。当王某没有采取限定治疗方式时，不应认定王某病症没有达到诊断为轻症的标准，不符合保险合同的保险范围。某保险公司辩称：根据保险合同约定，王某的病症没有达到轻症标准。保险条款中关于手术和放射性治疗规定与王某所说治疗方式限定没有任何关系。作为保险合同认定标准，重大疾病保险定义适用规范中很多疾病都是将治疗手段作为疾病的认定标准，这种标准已经综合考虑了保险原理和医疗规律，一种疾病设定一定赔付条件与医疗规律并不矛盾，合同约定赔付条件与治疗方式的原则属于不同的问题，王某是在偷换概念。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回王某的上诉请求。

王某向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司给付轻症疾病保险金元；2、判令王某自年2月2日起不再交付续期保险费；3、一审案件诉讼费用由某保险公司承担。一审法院认定事实：一、年3月24日，原告王某作为投保人和被保险人在被告某保险公司投保人寿保险，险种为重大疾病保险，基本保险金额22万元，交费年期20年，保险期间为终身。

某保险公司重大疾病保险条款2.2条约定，保险责任包括：“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：轻症疾病保险金，若被保险人于本附加险合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因经专科医生明确诊断罹患本附加险合同所列的轻症疾病（见9.5）的一种或多种，我们不承担该种轻症疾病的保险责任，该种轻症疾病的保险责任终止。若被保险人因意外伤害，或于本附加险合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，经专科医生明确诊断初次罹患本附加险合同所列的轻症疾病的，我们将额外按本附加险合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金。每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症疾病的保险责任终止，若被保险人同时患有两种及两种以上轻症疾病的，针对每种轻症疾病将给付一次轻症疾病保险金；本附加险合同的轻症疾病保险金累计给付以五次为限，当累计次数达到五次时，本保险责任终止……轻症疾病豁免保险费，如被保险人因意外伤害，或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，经专科医生明确诊断初次罹患本附加险合同所列的轻症疾病的，我们将豁免本附加险合同及主险合同自轻症疾病确诊之日起的续期保险费，本附加险合同继续有效。”某保险公司重大疾病保险条款9.5条约定，轻症疾病指下面列出的50种轻症疾病，其中9.5.6“脑垂体瘤、脑囊肿”指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗，（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿。二、年1月26日至年2月2日，医院入院治疗，入院诊断“鞍区占位垂体瘤？”，住院治疗经过：结合具体功能检查考虑微腺瘤可能性大，肿瘤体积较小，手术对周围垂体创伤较大，建议药物治疗。向家属交代病情及治疗方案后，家属同意目前治疗方案。出院诊断“垂体微腺瘤（泌乳素型）？”，出院医嘱出院后继续药物治疗。原告表示，因其上述疾病未实施手术或放射治疗。原告此次住院花费医疗费.04元。三、原告向被告某保险公司申请理赔，被告出具理赔批单，内容为，因被保险人本次所患疾病未达到轻症诊断标准，不予以赔付，保险责任继续有效。原告认为，其所患脑垂体瘤是否严重，不应根据是否进行手术或放化疗来认定。保险合同中格式条款对被保险人患病时的治疗方式作出限定，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情自主选择治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险人以限定治疗方式来限制原告获得赔偿的权利，免除自身保险责任，根据保险法第十九条的规定，该条应该认定为无效条款。被告不能以原告没有选择保险合同指定的治疗方式而免除赔偿责任。关于原告病情的程度问题，病历中记载手术对脑垂体周围创伤较大，建议药物治疗，医生对手术或者放疗建议意见是不宜采取手术的方法，这种治疗方式与原告的病情程度没有关联性。被告认为其作出拒赔的结论依据是根据保险合同的约定，约定轻症必须要满足两个条件，才能达到轻症的标准，才符合保险合同约定的责任。手术从侧面反映这种疾病的严重程度，如果说脑垂体瘤到一定的严重程度是需要手术治疗的，这也是进行保险产品设计的时候做了充分的考虑，是费率厘定的重要依据。至于什么样的治疗方式，是一种合同的约定。中国保险行业协会和中国医师协会联合制订的25种疾病当中有一项良性脑肿瘤，必须满足下列至少一项条件即实施了开颅手术或对脑肿瘤进行放射治疗。轻症疾病规定属于保险责任条款，不属于免责条款，并且关于治疗方式的约定是双方关于保险责任的具体约定。

一审法院认为，原告王某与被告某保险公司之间的保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，一审法院予以确认。一审案件争议的焦点为原告所患疾病是否属于一审案件所涉保险合同的保险范围。根据保险条款约定，属于保险范围的50种轻症疾病中包括的“脑垂体瘤、脑囊肿”是指“经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为脑垂体瘤、脑囊肿，并实际接受了手术或放射治疗”的疾病。该约定内容属于保险人与被保险人对保险责任范围的约定，亦即保险人只承担因手术或放射治疗情况下的脑垂体瘤的保险责任，对以药物治疗的脑垂体瘤不承担赔偿责任，该约定为保险范围的约定，不属于免责条款。原告主张该条款系限制原告获得赔偿的权利、免除被告自身保险责任，故应认定为无效条款，依据不足，一审法院不予采信。一审案件中王某所患的脑垂体微腺瘤是脑垂体瘤的一种，可经过手术治疗、放射治疗、药物治疗等治疗方式。诚然，患者在选择疾病治疗方式上有一定的自主选择权，但一审案件中，医疗机构在对王某病情的严重性作出专业判断后作出治疗建议，王某系遵医嘱选择药物治疗方式，现原告王某主张其选择的治疗方式与病情程度没有关联性，不受争议保险合同条款的限制，依据不足，一审法院不予采信。综上，王某所患疾病不属于一审案件所涉保险合同的保险范围，故对原告王某的诉讼请求，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决：驳回原告王某的全部诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据，本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，王某与某保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，属合法有效。

本案的争议焦点可确定为某保险公司应否为王某所患疾病承担保险责任。保险合同约定“经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为脑垂体瘤、脑囊肿，并实际接受了手术或放射治疗”，该条款是对保险责任范围的约定，不属于免除保险人责任条款。故王某主张该条款系以限定治疗方式免除保险责任，应为无效条款的上诉意见，缺乏事实及法律依据，本院不予采信。一审法院关于王某所患疾病不属于本案所涉保险合同的保险范围的认定并无不妥之处。故对王某的上诉请求，本院不予支持。综上所述，王某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费元，由王某负担（已交纳）。本判决为终审判决。

审判长王翔审判员温志*审判员崔智

二〇一八年十月九日

案例解析

本案争议焦点为保险条款关于治疗方式的规定是否属责任免除条款。该案经过一审、二审、再审，各级法院均认为保险条款中关于治疗方式的规定是对保险责任范围的约定，不属于免除保险人责任条款。我们也认为，根据合同约定及法律规定，治疗方式的规定不属“免除保险责任的条款”。一、保险责任限定不同于责任免除一些保险条款规定的疾病，不但包括疾病状态，还包括治疗方式，不同于医学上界定的疾病。具体到上述案例，王某经诊断患有脑垂体瘤，双方对此并无争议，但这只是王某的疾病状态，因未进行手术，不符合保险条款规定的疾病定义。王某提出的“脑垂体瘤不应根据是否进行手术或放化疗来认定”看似有道理，实则混淆了医学上关于疾病的认定与保险合同关于该疾病是否应承担保险责任的认定。保险责任与所患疾病不是一一对应的关系，存在脑垂体瘤并不意味着属保险责任范围，就一定应获得赔偿。一般认为，脑垂体瘤不同的治疗方式，可间接反映该疾病的严重程度，由此产生的医疗费用也存在差距，如不对赔付条件进行限制，不但存在道德风险，保险公司的赔付率也将大大提高，最终将影响该保险产品的保险费率。二、治疗方式的规定不属“免除保险责任的条款”从法律规定的角度，具体的治疗方式也不应界定为免责条款范围。《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。为明确“免除保险责任的条款”的范围，避免争议，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。可见，治疗方式的规定不属上述“免除保险责任的条款”的范围。为明确保险责任范围，很多保险产品均设定一些限定条件，如观察期、治疗方式等。如将保险责任条款界定为免责条款作无效认定，从短期看维护了被保险人的利益，从长期看伤害的是保险行业的健康发展。