全国白癜风爱心大使 http://m.39.net/pf/a_5970332.html以下内容仅限医疗卫生专业人士学术交流使用，如为非医疗卫生专业人士请主动退出浏览与阅读，否则由此产生的相关风险与后果应自行承担
关于垂体腺瘤患者MRI随访的应用频率和时间，目前尚无明确建议。需要考虑的因素包括：垂体腺瘤的特点（如大小、是否靠近视交叉/海绵窦、腺瘤功能、药物治疗情况、手术史、放射治疗史、病理学特征等）、患者因素（肾功能、年龄、预期寿命）、对患者和卫生系统的经济负担以及当前状况下感染COVID的风险等。对此，版《内分泌学会垂体偶发腺瘤临床实践指南》推荐大腺瘤的MRI随访时间为6个月，微腺瘤为1年，之后频次可逐渐降低；年美国临床内分泌医师协会（AACE）指出，对于无功能性垂体腺瘤患者，建议术后3~5年中需每年行一次MRI扫描，之后则依据其临床表现判断，而对于功能性的垂体腺瘤患者，MRI随访频率则取决于腺瘤类型、生化指标和整体的疾病状态。
在年3月20日-23日美国内分泌学会年会举办期间，来自美国西北大学范伯格医学院的MarkE.Molitch教授分享了题为《WhentostopImaginginPituitaryAdenomas?ImagingMonitoringbytheEndocrinologist》的主题演讲，本刊医院内分泌科的董明教授结合自身丰富的临床经验对这一主题进行详细解读，以飨读者。
董明教授
医院
医院内科学教研室副主任
医学博士主任医师临床博士研究生导师山东省医学会继发性高血压多学科联合委员会副主任委员山东省老年医学会内分泌委员会副主任委员山东中西医结合学会内分泌专业委员会副主任医院协会标准化代谢性疾病管理分会副主任委员山东中西医结合学会糖尿病专业委员会常务委员白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会垂体专业委员会副主任委员中华医学会内分泌学分会垂体学组委员中国罕见病联盟下丘脑垂体疾病学组委员中国垂体腺瘤协作组专家委员会委员擅长糖尿病、甲状腺疾病、下丘脑垂体疾病、生长发育等疾病的诊治
董明教授访谈视频
Q、作为内分泌科医生，您如何看待影像学随访对垂体腺瘤患者的应用价值？
董明教授：对于内分泌科医生来说，垂体腺瘤影像学检查结果是协助医生诊断疾病并进行疗效评估的重要手段，其应用价值主要在于：①提示肿瘤位置、大小、形态和侵袭性等特点，特别是其能够显示大腺瘤是否压迫到视交叉及海绵窦，从而指导治疗方案的选择；②辅助预测药物治疗的敏感性，如MRIT2高信号可能提示肢端肥大症患者应用生长抑素类似物（SSA）治疗效果不佳；③评估患者术后肿瘤是否残留、是否复发；④评估药物疗效。
MRI是垂体腺瘤首选的影像学检查。对于大部分患者来说，需要进行平扫+增强。当肿瘤为微腺瘤时，可能需做动态增强扫描或3D-SPACE等特殊序列以助于发现微小病灶。当患者存在MRI的禁忌症（如幽闭恐惧症或体内置有铁制器物）时，可选做鞍区CT。当患者肿瘤侵犯颅底或可疑颅咽管瘤时，MRI联合CT检查更有助于疾病的诊断。
因此，无论是在垂体腺瘤的诊断、治疗，还是随访中，影像学检查都必不可少。
Q、请您简要介绍不同类型的垂体腺瘤患者，影像学随访的时机选择。
董明教授：目前对于垂体腺瘤患者影像学随访的时长、应用时间点和频率等尚无明确推荐，可借鉴的依据主要包括版《内分泌学会垂体偶发腺瘤临床实践指南》、年AACE公布的相关指南以及近几年我国陆续颁布的功能性垂体腺瘤的各项指南/专家共识等。
对于无功能性垂体腺瘤：①若为直径＜1cm的微腺瘤，建议确诊后的第1、2、5年复查MRI。②若为直径＞1cm且临床无症状的大腺瘤，建议确诊后的第0.5、1、2、5年复查MRI，另外由于肿瘤可能会压迫到视交叉，甚至压迫垂体影响其正常功能，因此除影像学随访外，还需为患者进行视力、视野和垂体功能检查，以便临床医生及时采取干预措施。③若为直径＞1cm且临床有症状的大腺瘤（往往需要手术治疗），建议术后3个月复查MRI：当MRI提示肿瘤已完全切除，建议初始5年内每年复查一次，若病情持续稳定，随访频率可进一步降低；当MRI提示肿瘤残留，建议初始10年内每年复查MRI，有持续进展的病人可能需要加用药物/再次手术/放疗等治疗措施，随访时机需视病情而定。
需要特别强调的是，有研究显示，约10%的微腺瘤、23%的无症状大腺瘤会在随访中增大，约70%的有症状大腺瘤在15年的术后随访中复发，因此影像学终身随访是关键。另外，肿瘤本身的特点（如位置、侵袭性、病理学特征等）、患者自身的因素（如肾功能等）和患者的预期寿命等因素也影响着影像学随访的应用时机。
对于功能性垂体腺瘤：①垂体生长激素（GH）细胞瘤、促肾上腺皮质激素（ACTH）细胞瘤、促甲状腺激素（TSH）细胞瘤等功能性肿瘤，手术是首选治疗措施。除监测生化指标外，建议术后3个月复查MRI，以观察有无残留并作为随访基线。之后根据生化指标随访的结果，当考虑再次手术或放疗时需再次复查MRI。一些特殊情况，例如口服培维索孟（有肿瘤增大风险）的垂体GH瘤患者，需定期复查MRI以评估肿瘤大小及生长情况。②泌乳素瘤，大部分首选药物治疗。若为微腺瘤且药物治疗后泌乳素水平正常，可不进行MRI随访或建议1~2年一次；若为微腺瘤且药物治疗后泌乳素水平异常升高，在排除药物依从性问题后，需加做MRI以明确肿瘤生长情况；若为大腺瘤且药物治疗后泌乳素水平正常或轻度升高，建议用药后3~6个月进行MRI随访，病情持续稳定可延长MRI随访时间至每1~2年一次；若为大腺瘤且药物治疗后泌乳素水平持续升高或出现压迫症状，需尽快复查MRI，以便于及时干预；另外，多巴胺受体激动剂停药时、育龄期女性怀孕前都应进行MRI扫描。
Q、针对MarkE.Molitch教授指出的，得到“控制”的肢端肥大症患者仍有相当比例的复发风险，您如何看待目前的生化治疗目标？我国临床对口服葡萄糖GH抑制试验（OGTTGH）谷值的治疗目标采用哪个标准？
董明教授：该研究结果显示，“治愈”组（OGTTGH谷值＜0.14ng/ml）所有患者（30/30）术后3年IGF-1仍维持正常，无复发迹象，而“控制”组（OGTTGH谷值在0.14~1ng/ml之间）中19例中的5例患者IGF-1水平升高。有文献表明，将OGTTGH谷值＜1ng/ml作为生化控制的目标，仍有4.5%~6%的患者复发，因此提示目前肢端肥大症的生化治疗尚不能达到完全治愈的水平。
在我国，由中国垂体腺瘤协作组牵头编写的《中国肢端肥大症诊治指南（版）》和由中华医学会内分泌学分会撰写的《肢端肥大症诊治中国专家共识（版）》中均明确，肢端肥大症的治疗目标为：OGTTGH谷值＜1ng/ml、血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内。这是基于OGTTGH谷值＜1ng/ml患者的生存率与正常人相似的相关研究证据。而欧美国家则多采用OGTTGH谷值＜0.4ng/ml的控制目标。事实上，提高检测的敏感性无疑将面临更复杂的问题（如花费等），因此未来我国是否会下调肢端肥大症GH水平的治疗目标尚待商榷。
结合我中心治疗经验，对于OGTTGH谷值在0.4~1ng/m之间的患者，会结合其血IGF-1水平、是否存在复发风险（如影像学提示肿瘤残留或病理学结果提示肿瘤为稀疏颗粒型）等因素，我们MDT团队会综合考量讨论，为患者制定更加细致的随访与治疗计划。
Q、能否请您简要介绍您中心对于肢端肥大症患者的术后MRI随访的应用情况？结合我国的临床实践，您认为还有哪些改进建议？
董明教授：目前肢端肥大症的治疗目标明确，即生化水平达标、消除或缩小肿瘤并防止复发、消除或改善患者临床症状与合并症、尽可能保留或重建患者垂体功能，要达到以上目标，影像学随访至关重要。在MRI随访应用方面，我中心始终严格遵循相关指南与共识建议，对不同疾病状态的肢端肥大症患者进行综合评估。
虽然垂体腺瘤MDT团队的搭建与规范化诊疗的推进在很大程度上提高了我国肢端肥大症的生化随访、影像学随访与合并症随访质量，但截至目前，仍有较多患者并未规律随访，直至疾病进展或出现并发症时方才就诊。对于以上患者，我认为首先应加强患教宣传，推动患者到有MDT团队的中心就诊；其次应借鉴其他慢性疾病的管理经验，形成随访手册，完成规律随访；另外还应加强医-患间、患-患间的沟通，如组建交流群等。
事实上，肢端肥大症的随访工作对患者预后至关重要，而能否做好这项工作取决于临床医生和患者的共同努力。
MarkE.Molitch教授分享内容精选
从内分泌学角度来看，影像学随访的应用取决于垂体腺瘤的种类，如临床无功能垂体腺瘤(CNFA)、GH腺瘤(肢端肥大症)、促肾上腺皮质激素瘤(ACTH腺瘤，Cushing病)及泌乳素腺瘤等。
由图1对于垂体偶发瘤的诊断流程可见，对于临床无功能性腺瘤而言，如腺瘤1cm，则可于第1、2、5年行MRI，如腺瘤1cm，则可于第0.5、1、2、5年行MRI。之后可根据肿瘤进展情况判断是否需行手术治疗。
图1.垂体偶发瘤的诊断流程图
对于症状性CNPA的绝大多数患者，手术是其一线治疗手段，若术后未达到生活缓解，则需行严密MRI随访以判断后续治疗方式，如行二次手术、药物治疗或放疗。决定随访的主要因素为患者术后是否存在肿瘤残留，其他因素还包括Ki-67、静默型促肾上腺皮质激素腺瘤等。行MRI的时机主要包括：①当患者因肿瘤效应导致出现包括头痛、视野缺失、垂体机能减退等时应行MRI。②对于术后患者，MRI一般在术后3-4个月左右进行，以确定肿瘤切除范围，并明确基线以便于与之后的MRI结果进行比较。③对于手术达肿瘤完全切除的患者，若患者病情稳定，建议术后最初5年内每年复查MRI，尔后降低复查频率至术后20年；若最初5年内MRI结果提示肿瘤复发，建议开始应用卡麦角林，尔后每年进行MRI扫描以评估药物疗效与肿瘤是否复发。④对于术后存在肿瘤残留的患者，若病情稳定，建议初始10年内每年复查MRI，之后降低频率至术后20年（可考虑卡麦角林治疗）；若MRI提示肿瘤生长，则需开始卡麦角林治疗，之后每年复查MRI评估肿瘤是否复发。
对于功能性腺瘤，以肢端肥大症患者为例，其治疗目标为“控制”(OGTTGH谷值1.0，IGF-1正常)而非“治愈”(OGTTGH谷值0.14，IGF-1正常)。得到“控制”的患者复发率较“治愈”患者高，复发是这些患者所面临的最大问题，PamelaU等的研究显示“治愈”组所有患者(GroupI：30/30)术后3年IGF-1仍维持正常，而“控制”组则有部分患者(GroupII：5/19)出现IGF-1水平升高(图2)。
图2.肢端肥大症患者术后“控制”和“治愈”组患者的复发率(GH升高)
肢端肥大症患者行MRI的时机主要包括：①对于初诊患者，MRI可用于确认肿瘤大小、位置等；②对于术后患者，MRI一般在术后3-4个月左右进行，以确定肿瘤切除范围，并明确基线以便于与之后的MRI结果进行比较；③对于生化指标得到有效控制或缓解的患者，主要进行生化指标随访，并根据IGF-1、GH水平判断是否复发，当发现疾病有复发倾向（尤其是IGF-1水平升高）并考虑二次手术时需复查MRI；④对于需要药物持续控制疾病的患者，主要随访项目为生化指标，仅当考虑二次手术、二次术后或药物治疗无法控制时，需复查MRI。此外，口服培维索孟的患者需要定期复查MRI以评估肿瘤大小及生长情况。
参考资料：1.WhentostopimaginginPituitaryAdenoma,LumaGhalibpresentedinENDO
2.ImagingMonitoringbytheEndocrinologist,MarkE.MolitchpresentedinENDO
声明
本视频/资讯/文章是由益普生医学团队编辑/医疗卫生专业人士撰写提供，旨在用于医疗卫生专业人士间的学术交流，不支持以任何形式转发给非医疗卫生专业人士；如有违反，责任自负；转发给其他医疗卫生专业人士时，也请自觉保护知识产权。
本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。内容中出现任何药品并非为广告推广目的，医疗卫生专业人士如进行处方，请严格遵照该药品在中国批准使用的说明书。益普生不承担任何相关责任。
编辑整理丨中国医学论坛报可颂
SOM-CN-,0408
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
