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唐承薇教授门静脉高压应强调综合治疗以及长 [复制链接]

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在我国,门静脉高压症最常见于乙型肝炎后肝硬化患者,主要表现为脾大、脾功能亢进、食管胃静脉曲张、侧支循环形成等。门静脉高压症的治疗方法较多,合理选择非常重要。“消化界”特邀中华医学会消化病学分会候任主任委员、医院唐承薇教授就门静脉高压症的治疗策略进行了分享。

消化界:

如何评估肝硬化门静脉压力?准确评估对于临床诊治有哪些指导意义?

唐承薇教授:

门静脉高压是一组由多种原因导致门静脉压力持久增高所引起的综合征,肝硬化是其最常见的原因,目前临床上对于肝硬化导致的门静脉高压的诊断较容易,当发现患者出现门静脉侧支循环的证据,可直接诊断门静脉高压。常规可根据腹壁静脉曲张或内镜下食管胃底静脉曲张来初步判断有无门静脉高压。

肝静脉压力梯度(HVPG)是目前评估门静脉压力变化的常用标准,HVPG变化对于食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血有预测价值。但是HVPG测量费用较高,属于有创检查,且当外周侧支循环很严重,HVPG值也会受到影响,因此推广应用困难。

目前,基于影像学技术如增强CT加上门静脉血管三维重建,能更早发现有无侧支循环形成,且方便快捷。评估门静脉压力的方法很多,临床医生应该根据患者情况具体选择,尽可能采用无创的方法早期发现门静脉高压。

消化界:

对于门静脉高压引起的致命性并发症食管胃底曲张静脉破裂出血,有哪些治疗策略?

唐承薇教授:

食管胃底静脉曲张破裂出血的病理生理基础即门静脉高压,降低门静脉压力是预防或减少出血的根本措施。临床上,采用药物治疗和内镜治疗(如内镜下食管胃底曲张静脉套扎术、食管胃底曲张静脉硬化剂注射和组织粘合剂)可以控制急性出血,上述方法本质上仅仅是结扎或堵塞了曲张静脉,并无降低门静脉压力的作用。因此,很多患者虽然在多次内镜治疗后食管胃底曲张静脉可以消失,但门静脉高压依旧存在,甚至会有更难治疗的并发症出现,如门静脉血栓、顽固性腹水及肝肾综合征。

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是降低门静脉压力最有效的介入治疗方法,其有效止血率超过90%,具有创伤小、并发症发生率低以及保护肝脏功能的优点。虽然药物如生长抑素及生长抑素类似物和特利加压素也可通过收缩内脏血管降低门静脉压力,但是药物治疗在门静脉高压治疗中所占的权重约仅为30%,相比之下TIPS手术占70%,因此,着眼于长期疗效,应选择TIPS,药物仅是短期效应。

消化界:

目前,药物、内镜、介入、外科手术等多种方法可以用于门静脉高压的治疗。具体应用时如何合理选用?

唐承薇教授:

目前治疗门静脉高压的手段很多,从过去依赖传统外科手术,过渡到以内镜技术、介入手术和药物治疗为主,它们创伤更小、更有效。目前,临床认识到保护脾脏是对门静脉最好的保护,因此临床不再提倡切除脾脏治疗门静脉高压。

随着介入技术不断创新,TIPS手术可完全替代传统外科手术治疗;降低门静脉压力的药物也发展很快,如调节内脏血管血流活性的药物,可以根据患者具体情况选择应用;基础肝病治疗同样重要,如抗病毒药物等对于缓解门静脉高压有积极意义。

门静脉高压治疗需要多学科团队的参与,同时综合考虑患者肝硬化门静脉高压症的病因、病期、肝功能分级、合并症、多器官功能等情况,从而制订出更为合理的个体化治疗方案,并甄别出真正需要接受外科手术治疗的患者,使患者临床获益最大化。

消化界:

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